災害產生之醫療費用？整容費用是否可以包括在內？

問題摘要：

雇主須負擔的職災醫療費用包括：必要掛號、診察、手術、復健、必要醫療材料費、必要看護費、必要病房費。雇主不須負擔的費用包括：伙食費、診斷書費、病歷影印費、非必要性病房升等費、美容性整形費。整容費用能否納入補償範圍，完全取決於是否為職災傷害之必要醫療。若為重建功能、恢復正常生活所需，則屬必要，雇主應補償；若只是美容需求，則不屬必要，雇主無須負擔。

律師回答：

如員工抱文件上樓視線受阻摔落樓梯受傷，住院一週，包含單人房、伙食費、掛號費、診察費、自費材料費，回家後再聘日間看護照顧。所有這些費用雇主是否皆須補償？

 

關於這個問題，職業災害發生後，勞工得否請求雇主負擔所有治療過程中產生的各類費用，包括住院費、掛號費、手術費、復健、醫療器材、病房升等費用，甚至整容費、看護費與交通費等，一直是實務上極為常見的爭議。雇主常困惑：「醫院帳單上的每一筆費用，我都要付嗎？」「自費材料、單人病房、整形手術、日間看護，真的算『醫療所必需』嗎？」而勞工則常誤以為「所有與受傷相關的費用都能請求雇主負擔」。要正確理解職災醫療費用補償範圍，必須回到勞基法第59條之立法目的、勞動部歷年函釋、實務見解及勞保職災保險制度與雇主補償制度之補充、抵充關係。

 

在勞基法第59條第1款中，法律明確規定：「勞工受傷或罹患職業病時，雇主應補償其必需之醫療費用。」此處最重要的概念即是「醫療所必需」。也就是說，雇主必須補償的並不是所有費用，而是「治療職業災害所必需之醫療行為與醫療項目所需費用」。

 

什麼叫「醫療所必需」？

只要是治療該職業災害所必要，且與醫療行為直接相關的費用，便屬於雇主應補償範圍；相反地，與醫療行為無直接關聯、或屬個人生活開支、舒適性選擇性項目者，則通常不屬補償範圍。

 

改制前行政院勞工委員會民國84年5月9日（84）台勞動三字第112977號函：「勞工因職業災害所生之醫療費用，雇主應予補償，但同一事故勞保之醫療給付，雇主得予抵充，如仍有不足，雇主仍應補償。特別護士費、病房費如屬醫療所必需並由醫療機構出具證明者，即屬勞動基準法第59條第1款所稱之醫療費用，應由雇主補償之。至於伙食費則不包括在內。」

 

改制前行政院勞工委員會民國84年5月10日（84）台勞動三字第115057號函：「一、勞工因職業傷害，勞保醫療給付不足，而確有繼續醫療之必要者，應由雇主負責補償，前經內政部七十五年四月十八日(75)台內勞字第393467號函釋在案，函中所稱「‥‥『有繼續醫療之必要』得由醫師認定或由勞雇雙方約定（明示或默示之意思表示合致）定之。」係指勞工職業傷害，醫師認定有繼續醫療之必要，即應由雇主負責補償其勞保醫療給付不足之醫療費用；若醫師未認定，而勞雇雙方約定有繼續醫療之必要者，亦同。二、病房費如經醫師或醫療機構出具證明為必要者，應由雇主負擔。至於伙食費、證明書費用則不屬醫療費用。」

 

勞動基準法第59條第1款是雇主職災補償制度的核心規定，立法目的在於保障勞工因執行職務而受傷時，能獲得必要醫療，而不致因治療費用而影響生活。但「必需之醫療費用」並非無限擴張的概念，而是以「治療疾病或傷害所不可或缺」為核心。特別護士費（看護費）及病房費「如屬醫療所必需並由醫療機構出具證明者」，屬醫療費用。反之，伙食費不屬於醫療費用。醫師認定有繼續醫療必要者，雇主應補償尚未由勞保給付之醫療費用；若醫師未認定，但勞雇雙方合意，也可認定為必要醫療。

 

醫療必要性由「醫師認定」與「醫療機構證明」作為第一判斷基準；醫師未認定者，仍可由勞雇雙方合意補充。以此理解，單人病房是否屬必要？看護費是否屬必要？整容費是否屬必要？都要回到上述判斷。

 

其次，職災醫療費用與勞保醫療給付間的關係如何？

勞基法第59條規定雇主補償醫療費用，但規定後段允許雇主「抵充」已由勞保給付的部分。也就是說，勞保職災醫療先給付，再不足部分由雇主補足。因此雇主並非負擔全部醫療費用，而是負擔「勞保醫療給付不足之部分」。例如：住院費每日2,000元，勞保給付1,200元，雇主僅需補償不足之800元。若是勞保本身不給付的項目（如部分自費材料），則該費用若屬醫療必要，雇主仍需補償。這就是為什麼若勞工選擇高級病房，是否能向雇主請求差額補償，實務會先審查是否「必要」。

 

醫療費用的分類與雇主補償範圍一般可分為：

第一類，屬醫療必需、且與治療直接相關者，通常必須補償，例如掛號費、診察費、必要的手術費、自費但必要的材料費（例如骨釘）、復健費、必要藥品費。

 

第二類，需視醫師認定或醫院證明者，如單人病房費（需證明病情需隔離、需安靜休養、或一般房型無空床）、看護費（需證明病情需有人照護）。

 

第三類，通常不屬補償者，如伙食費、病歷影印費、診斷書費用、個人需求之額外舒適性支出。

 

第四類，爭議最大者：整容費（臉部毀損、疤痕修補、重建手術）、牙齒重建、義肢升級等屬「恢復外貌或功能」的費用。

 

單人病房費用是否屬醫療必需？依勞動部函釋，只要醫療機構出具證明，認定病情需單人房治療，雇主就必須補償。如果只是勞工自己選擇舒適，無醫療必要性，則雇主無須負擔差額。

 

看護費是否屬醫療費用？只要醫療院所證明為必要，即屬醫療費用，雇主應補償。必要性通常包括：手術後無法自理、骨折後需協助移動、神經受損需24小時照護等。

 

伙食費是否屬補償範圍？勞動部明確排除：伙食費不屬醫療費用，因其屬生活開支，而非醫療行為不可或缺。

 

證明書費用是否屬補償範圍？同樣明確排除，醫療所需之診斷書並非治療行為本身，故不屬補償範圍。

 

最具爭議者：整容費用是否屬醫療所必需？整容費用極為敏感，因為涉及「外貌」、「心理影響」、「社會生活能力」等複雜考量。在勞基法第59條框架下，判斷要素只有一個：是否屬「治療職災傷害所必需」。如果是為改善因職災傷害造成的「外貌重大損害」、「功能缺損」、「器官缺損」、「顏面變形」、「疤痕牽扯功能障礙」，那麼整容手術並不是美容，而是醫療重建，即屬醫療必需，雇主應補償。

 

實務上，臉部嚴重撕裂傷、機器夾傷導致顏面變形、火災造成燒傷需要植皮、疤痕造成眼皮無法閉合、嘴角歪斜影響功能等，均屬必要醫療。相反地，如果整容只是為「美觀升級」，例如輕微疤痕想讓臉更漂亮，則不屬醫療必要。關鍵在於：醫師是否認定為「治療所必要」。醫師若出具診斷證明：「為恢復臉部功能與基本外觀所需復原手術」，雇主即須補償。反之，若醫師認定純屬美容需求，即非雇主補償範圍。

 

如工廠女工操作機械遭碎片擊傷臉部，臉部嚴重毀容，法院認為整容手術屬「必要醫療」，雇主應補償。但若是輕微傷口癒合後略有疤痕，勞工希望進一步「美容性淡疤」，法院通常認定不屬職災醫療費用。

 

侵權損害賠償與補償的差異也涉及整容費用是否可請求。勞基法第59條屬「無過失補償制度」，雇主不論有無過失均須補償，但範圍限於必要醫療費、工資補償、殘廢補償等，並未包含精神慰撫金或美容性整形等非必要性支出。若要請求美容性整形費用，必須走侵權損害賠償途徑，而侵權責任成立須具備雇主過失。若雇主無過失，如前述機械操作案例中勞工違規導致事故，法院認為雇主無過失，便無侵權責任，因此勞工無法請求美容性的整形費。也就是說，補償制度的整容費用要件較嚴格：必須是必要醫療；侵權制度雖可跨越必要醫療範圍，但雇主要有過失才成立。

 

因此整容費用能否請求雇主補償，取決於：第一，是否屬醫療必要（醫師證明及功能性需要）。第二，是否有雇主過失（若請求侵權損害）。第三，是否為美容性需求（通常排除）。第四，是否牽涉職災與工作起因性（需先認定為職災）。

 

單人房費用能否請求補償？若醫生認定需單人房，雇主須負擔；若無此認定，只屬個人選擇，雇主無須負擔。伙食費？不屬補償範圍。掛號費、診察費？屬必要醫療，須補償。自費材料費？若為必要材料（例如手術器材、縫合特殊線材等），須補償。看護費用？若醫師認定病情需看護，須補償；若僅因勞工希望更方便生活，則非必要。若該勞工因摔倒導致臉部嚴重損傷需整形，且醫師認定為醫療必要，雇主須補償；若只是輕微疤痕想美容去疤，雇主無須負擔，也不得請求。換言之，帳單是否全數由雇主負擔，不在於金額大小，而在於各費用是否符合「醫療所必需」。比金額更重要的是是否「必要」。

 

整體而言，完整架構如下：第一，職災醫療費用範圍由勞基法第59條框定，以「醫療所必需」為唯一標準。第二，必要性以醫師證明為主，醫師未認定者，勞雇合意亦可補足。第三，勞保醫療給付可以抵充，雇主補足不足部分。第四，看護費與單人房費如經證明為必要，應予補償；伙食費與證明費排除。第五，整容費用之認定須回到醫療必要性：為重建功能者屬必要；為美容者非必要。第六，雇主補償義務與侵權賠償並存，但侵權須有過失，補償不問過失。第七，勞工若欲請求美容性整形費用，須成立侵權責任，否則無法請求。

 

實務上的建議為：勞工如需請求整容費或高額醫療費，務必取得醫師證明，載明「為治療職災傷害所必要」。雇主如遇勞工提出高額醫療帳單，應逐項審查是否屬醫療必要，並參考勞保給付額度，計算需補足之部分。勞工在職災後不應自行選擇豪華醫療項目後要求雇主埋單，而應依必要治療原則；雇主亦不應任意拒絕或壓縮必要醫療費用，否則侵害勞工治療權益。

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