勞工失能保障簡介

21 Oct, 2017
勞工失能保障簡介

 

我們想讓你了解的是

 

普通傷害疾病導致失能,或被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定者,均得請求失能給付,應有了解失能給付之必要。

 

普通傷害疾病導致失能,依勞工保險條例第53條規定:被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,請領失能補助費。前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者,經評估為終身無工作能力者,得請領失能年金給付。其給付標準,依被保險人之保險年資計算,每滿一年,發給其平均月投保薪資之百分之一點五五;金額不足新臺幣四千元者,按新臺幣四千元發給。前項被保險人具有國民年金保險年資者,得依各保險規定分別核計相關之年金給付,並由保險人合併發給,其所需經費由各保險分別支應。本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文施行前有保險年資者,於符合第二項規定條件時,除依前二項規定請領年金給付外,亦得選擇一次請領失能給付,經保險人核付後,不得變更。

 

職業傷害或罹患職業病導致帶能,依勞工保險條例第54條規定:被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定發給一次金者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,增給百分之五十,請領失能補償費。前項被保險人經評估為終身無工作能力,並請領失能年金給付者,除依第五十三條規定發給年金外,另按其平均月投保薪資,一次發給二十個月職業傷病失能補償一次金。

 

「傷害及疾病」導致「失能」

勞保被保險人發生職業傷害或罹患職業疾病。症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經醫師診斷喪失部分或全部工作能力。就可以請領「失能給付」。當經醫院診斷為「永久失能」時,須視失能程度是否達「終身無工作能力」,來決定請領「失能年金給付」或「失能一次金」經評估為「終身無工作能力」的人得請領「失能年金給付」,而經評估為「未達終身無工作能力」的人,亦得請領「失能一次金」。

 

行為時勞工保險條例第53條第1項規定:「(第1項)被保險人因普通傷害或罹患普通疾病,經治療終止後,如身體遺存障害,適合殘廢給付標準表規定之項目,並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者……。(第2項)被保險人領取普通傷病給付期滿,或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒,如身體遺存障害,適合殘廢給付標準表規定之項目,並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者,得比照前項規定辦理。」指被保險人因罹患傷病,治療終止後,如身體遺存障害,並經診斷為永久殘廢者,或經治療1年以上尚未痊癒,並經診斷為永不能復原者,為申請殘廢給付之要件。所謂治療終止,依行為時同法施行細則第77條規定:「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止,指被保險人罹患之傷病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」又按勞工保險之保險人為審核保險給付認有必要者,得向投保單位、各該醫院、診所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷,此觀同法第28條及第56條規定自明。是以,勞工保險之被保險人於申請殘廢給付時,檢附之醫師診斷證明等文件,僅是作為保險人審核之參據,然究應為是否殘廢及如何等級之核定,則應由保險人本其權責,依職權為認定。至被保險人何時達到殘廢給付標準,保險人基於其專業之認知及能力,有判斷餘地,其判斷如無顯背於經驗法則或其判斷使用顯不正確方法而足以合理動搖其判斷情事者,即尚難認其判斷為違法(最高行政法院100年度判字第216號行政判決)。

 

按勞工保險制度係社會保險之一環,旨在保障勞工生活,促進社會安全,此參照勞工保險條例第1條規定之立法目的可明。故勞工保險條例所須維護之法益,除保障勞工生活外,尚兼有促進社會安全之目的,保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則,以核定保險給付之申請,方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者,擅為違法准許,以圖利被保險人或其受益人,不惟牴觸依法行政原則,且將陷保險人之財務虧損惡化,導致勞工保險制度無從永續營運,危及社會安全,明顯悖離勞工保險條例之立法目的,故對於保險給付之申請,應憑據事證核實准駁,方符勞工保險之法理,而與社會保險之本質無違。復按「行政機關就該管行政程序,應於當事人有利及不利之情形,一律注意。」「行政機關應依職權調查證據,不受當事人主張之拘束,對當事人有利及不利事項一律注意。」行政程序法第9條及第36條分別定有明文,並參酌上開勞工保險條例第28條規定,保險人受理勞工保險給付之申請案件,因審核之必要,得要求勞工保險條例第28條所定之相關人士提出報告,並調閱被保險人之病歷資料予以審查;且為盡職權調查證據之義務,遇有醫理上之疑義時,自得囑請具有專業知識之專科醫師審查,提供意見以供參酌。另被保險人申請保險給付時,所檢具特約醫院出具之失能診斷書,僅係其申領保險給付必備要件之一;被告審核是否符合給付標準,非僅以該診斷書為唯一依據。又勞工保險條例乃規定經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,即以專科醫師診斷為永久失能之當日作為該條例第30條所定得請領之日,作為認定該傷病事故所致該特定部位失能程度之具體時點。又據勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定失能給付標準之立法結構,係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級,被保險人症狀達於何種失能等級,由保險人即被告基於法定職權加以審查認定,並決定是否核發失能給付。此種失能等級之審查、認定,涉及醫理專業領域,被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員,而失能給付案件給付與否及等級之判定,常涉及專業醫理之判斷,並非被告一般承辦人員所能逕行認定。再勞工保險條例施行細則第6條第2項規定,保險人為審核保險給付,得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。其立法目的乃因保險人於改制前依勞工保險局組織條例第11條第2項規定得視業務需要聘用兼任醫師,於103年2月17日勞動部勞工保險局組織法施行後,已無聘用兼任醫師之法源依據。基於保險人審核各項保險給付,對涉有專業醫理領域之案件,尚需委請相關專科醫師提供醫理見解,作為被告審查核定之參考,俾有助保險人即被告執行法定職務之行政目的,故被告於審核給付案件時,除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外,如有必要,亦須另外徵詢專科醫師意見;即被保險人申請保險給付時,所檢具特約醫院出具之失能診斷書,僅係其申領保險給付必備要件之一,被告審核是否符合給付標準,非僅以該診斷書為唯一依據;即在無法確定失能等級及給付與否之前,尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等,以為審核之依據,然最終審查之核定權仍在被告。再者,基於憲政上之權力分立原則,除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形,行政法院得予撤銷外,原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地。易言之,若行政機關之判斷無恣意濫用及其他違法情事,自應尊重及容許其專業判斷。是行政法院審查行政機關之專業判斷如無:(1)出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊;(2)有違一般公認之價值判斷標準;(3)違反法定之正當程序;(4)作成判斷之行政機關,其組織不合法或無判斷權限;(5)出於與事物無關之考量,違反禁止不當連結原則;(6)違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由,即不能認定其有違法之情形(司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照)(高雄高等行政法院109年度訴字第151號行政判決)。

 

給付方式

一、勞工保險失能給付標準

 

勞保失能給付係按勞工保險失能給付標準及其附表所定之失能項目、失能等級及給付日數審核辦理。失能項目:依勞工保險失能給付標準及其附表,以身體失能部位不同計分:精神、神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部臟器、軀幹、頭臉頸、皮膚、上肢、下肢等12個失能種類、221個失能項目、15個失能等級。

 

依勞工保險失能給付標準第6條第2項第2款規定,被保險人之失能狀態符合本標準附表之任何兩項目以上者,除依第3款至第6款規定辦理外,按其最高失能等級核定之。按有關被保險人失能給付之審核,已於上開標準及其附表所定之審核基準明定之,故被保險人之身體原已局部失能,再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者,保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定,綜合審定其失能程度並核定其失能等級,扣除原已局部失能給付部分核給失能給付。(行政院勞工委員會98年9月30日勞保2字第0980140473號函)

 

依勞工保險失能給付標準第6條第1項規定,被保險人失能狀態符合本標準附表之項目,請領失能給付者,除依本條例第53條第2項規定請領失能年金者外,按失能等級之給付日數一次發給。另本會98年9月30日 勞保2字第0980140473號函規定,被保險人之身體原已局部失能,再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者,保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定,綜合審定其失能程度並核定其失能等級,扣除原已局部失能給付部分核給失能給付。據此,勞工保險被保險人之身體原已局部失能,再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能,並請領失能給付一次金者,保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定,綜合審定其失能程度並核定其失能等級及日數,扣除原已局部失能給付部分之日數,核定發給(行政院勞工委員會98年11月26日勞保2字第0980140555號函)。

 

二、失能一次金:

 

被保險人遭遇傷害或罹患疾病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能,失能狀態符合失能給付標準規定,但未達「終身無工作能力」之給付項目者,得1次請領失能給付。被保險人之失能狀態符合「終身無工作能力」之給付項目者,且於98年1月1日前有保險年資者,亦得選擇1次請領失能給付。

 

因普通傷害或罹患普通疾病失能者,最高第1等級,給付日數1,200日,最低第15等級,給付日數30日。因職業傷害或罹患職業病失能者,增給50%,即給付日數最高為1,800日,最低為45日。

 

有關終身無工作能力之勞保被保險人一次請領失能給付並逕予退保,嗣於98年後再從事工作加保,係屬新的保險關係,如發生勞工保險事故時,僅得請領年金給付。(勞動部104年7月9日勞動保2字第1040140352號函)

 

三、失能年金:

 

被保險人遭遇傷害或罹患疾病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準或為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙,且經評估為終身無工作能力者,得請領失能年金給付。經審定失能狀態符合失能給付標準附表所定失能狀態列有「終身無工作能力」者,共計20項。為請領失能年金給付,經審定失能程度符合第1至7等級,並經個別化專業評估工作能力減損達70%以上,且無法返回職場者。

 

按被保險人加保期間最高60個月之月投保薪資平均計算。失能一次金(含職業傷病失能補償一次金):按被保險人發生保險事故(即診斷永久失能日期)之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算;平均日投保薪資以平均月投保薪資除以30計算之。被保險人同時受僱於2個以上投保單位者,其普通事故保險給付之月投保薪資得合併計算,不得超過勞工保險投保薪資分級表最高一級。但連續加保未滿30日者,不予合併計算。

 

失能年金額度:依被保險人之保險年資計算,每滿1年,發給平均月投保薪資之1.55%(即平均月投保薪資×年資×1.55%)。金額不足新台幣4,000元者,按新台幣4,000元發給。被保險人具有國民年金保險年資者,已繳納保險費之年資,每滿1年,按其國民年金保險之月投保金額1.3%計算發給(即國保之月投保金額×繳費年資×1.3%)。合併勞工保險失能年金給付及國民年金保險身心障礙年金給付後,金額不足新台幣4,000元者,按新台幣4,000元發給。

 

因職業傷害或罹患職業病失能者,另一次發給20個月職業傷病失能補償一次金。保險年資未滿1年者,依實際加保月數按比例計算;未滿30日者,以1個月計算。眷屬補助:加發眷屬補助:請領失能年金給付者,同時有符合下列條件之配偶或子女時,每一人加發依第53條規定計算後金額25%之眷屬補助,最多加計50%。

 

配偶 符合年滿55歲,且婚姻關係存續1年以上。但如無謀生能力或有扶養下列規定之子女者,不在此限。或年滿45歲,婚姻關係存續1年以上,且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。

 

子女(養子女須有收養關係6個月以上),如未成年。無謀生能力。25歲以下,在學,且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。停發眷屬補助:眷屬資格不符時,其眷屬補助應停止發給。配偶再婚。不符合前項所定配偶之請領條件。不符合前項所定子女之請領條件,如入獄服刑、因案羈押或拘禁。失蹤。


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