勞保傷病給付的目的，在於補助被保險人因傷害或疾病在治療期間所導致的薪資損失，因此，如果被保險人在傷病治療期間仍能繼續工作，或投保單位仍提供原有薪資的話，就不能申請傷病給付。

 

「不能工作」、「未取得原有薪資」、「治療中」是三大要件

普通傷害或普通疾病，依勞工保險條例第33條規定：被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。門診或在家療養期間均不在給付範圍。被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，得請領職業傷病補償費（勞工保險條例第33條規定）。

 

執行職務而致傷害或職業病，依勞工保險條例第34條規定：被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。

 

「不能工作」、「未取得原有薪資」及「治療中」是申請傷病給付的三大要件。但是傷病期間若是請特休假、排休、彈性假、輪休假、加班補休等假別而取得原有薪資的話則例外，被保險人還是可以請領傷病給付。

 

一、不能工作

 

依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付（行政院勞工委員會89年6月9日臺89勞保3字第0022720號函）。

 

關於工作能力之審查，行政機關具有判斷餘地，即按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條、第33條、第34條、第35條、第36條分別定有明文。次按勞動部升格前之行政院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0000000號函釋略以：「(1)依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」(二)又按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；2.有違一般公認之價值判斷標準；3.違反法定之正當程序；4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形…經稽之上開各特約審查醫師表示之醫理見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合；原告「左腕切割傷，傷及肌腱及血管」等病況，既經被告及監理會特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所申請之職業傷害傷病給付核付至101年8月29日已為合理，有其醫理上之根據，而非僅以個人主觀見解為斷。是被告依原告申請書、病歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請系爭勞保職業傷病給付不予給付，揆之前揭規定，尚無不合（臺灣臺北地方法院102年度簡字第266號行政判決）。

 

二、未取得原有薪資

 

勞工保險被保險人於遭遇普通傷病期間，以特別休假取得原有薪資，得否請領勞工保險普通傷病給付疑義全文內容：查勞工保險條例第三十三條規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。復查勞動基準法第三十八條及其施行細則第二十四條規定之特別休假，係屬勞工之權利，雇主應發給工資。被保險人於遭遇普通傷病期間，如因請特別休假致未能領取該傷病期間之工資部分，仍屬損失「原有薪資」，為免影響勞工特別休假之權益，被保險人得依上開規定請領普通傷病給付（行政院勞工委員會勞保二字第0920070929號函）。

 

依勞工保險條例第33條、第34條規定，被保險人因傷病治療期間，不能工作，以致未能取得原有薪資者，得請領傷病給付。本案實際從事勞動之雇主，其參加勞工保險既以其報酬或經營事業所得較高於一般勞工為由，核其投保薪資以最高級20,100元（按：95年7月1日調整為43,900元）申報，基於權利義務對等原則，該等雇主如於傷病醫療期間因不能工作，致其報酬或經營事業所得確有喪失或短少時，得比照上開規定核給傷病給付（行政院勞工委員會79年8月8日臺79勞保2字第17947號函）。

 

三、治療中

 

查勞工保險傷病給付之目的，旨在使被保險人發生傷病事故時，因不能工作致喪失或中斷收入，未能領得原有薪資期間，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。另按現行勞工保險條例第33條規定，普通傷病給付係以被保險人因傷病住院診療者為保障對象，至被保險人普通傷病住院診療後，其後續之門診診療雖仍屬治療行為，惟尚不屬現行規定之保障範圍，因此同條後段規定之「正在治療中」係指「正在住院治療中」，與前開規定並無違誤（行政院勞工委員會90年1月10日臺90勞保2字第0000098號函）。

 

勞工保險傷病給付之目的，旨在使被保險人發生傷病事故時，因不能工作致喪失或中斷收入，未能領得原有薪資期間，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。另按現行勞工保險條例第33條規定，普通傷病給付係以被保險人因傷病住院診療者為保障對象，至被保險人普通傷病住院診療後，其後續之門診診療雖仍屬治療行為，惟尚不屬現行規定之保障範圍，因此同條後段規定之「正在治療中」係指「正在住院治療中」，與前開規定並無違誤（行政院勞工委員會（90）臺勞保2字第0000098號函）。

 

傷病須發生於保險有效期間內

保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。（內政部65年10月15日臺內社字第704189號函）。勞工保險被保險人於保險效力停止後1年內，因疾病導致住院診療、診斷殘廢或死亡者，不宜僅依醫理見解判斷，仍應依保險有效期間因同一疾病或其相關疾症之診療紀錄，按規定核發相關保險給付（勞動部勞動保2字第1050140456號函）。

 

待期因故遭退保仍得請領給付

有關勞保被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於等待期因故遭退保，致其不能工作之第4日起已非在保險有效期間者，仍得請領傷病給付（行政院勞工委員會87年5月11日臺87勞保2字第016521號函）。

 

普通傷病限於住院始得請領

普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人遭受傷害或罹患疾病住院診療之當月起前6個月平均月投保薪資之半數，自住院不能工作之第4日起發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資已滿1年者，增加給付6個月，前後合計共為1年。

 

職業災害於醫院治療終止即不得請領

職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人遭受傷害或罹患職業病之當月起前6個月平均月投保薪資70%，自不能工作之第4日起發給，每半個月給付1次;如經過1年尚未痊癒者，減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限，前後合計共發給2年。

 

普通傷病與職業傷病補助內容不同的地方在於，普通傷病僅補助住院治療期間，而職業傷病則是連門診治療期間也可請領給付。換句話說，申請普通傷病補償費者，門診費用以及在家療養的期間，並沒有辦法請領給付。

 

查被保險人請領職業傷病補償費，以因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資「正在治療中」者為限。被保險人於醫院治療終止後在家中療養因非處於「正在治療中」之情況，依上開規定自難核給傷病給付（76年8月4日臺內社字第524071號函）。

有關勞保被保險人分娩已請領生育給付者，其於產後一個月期間，另發生其他普通傷病事故再次住院或罹職業災害傷病診療者，得依規定請領傷病給付（行政院勞工委員會（87）台勞保二字第011416號函）。

 

勞工保險被保險人遭遇傷病，符合勞工保險條例第33條、第34條規定，於死亡後始由受益人提出申請傷病給付，或於被保險人申請傷病給付後死亡者，得由同條例第65條規定之當序受益人承領，其受益人如屬孫子女或兄弟姊妹者，不受「專受其扶養」之限制（行政院勞工委員會勞保2字第0940019883號令）。

 

查育嬰留職停薪津貼與勞保傷病給付同屬薪資補償性質，基於社會保險不重複保障原則，不得同時請領（行政院勞工委員會勞保1字第0980140398號函）。

 

請領老年給付即不得請領傷病給付

按被保險人於住院中經投保單位申報退保時，如已符合請領老年給付資格，依勞工保險條例第30條規定，其老年給付之請求權，自得請領之日起2年內均屬有效；又該等勞工於出院後亦可能繼續從事工作再予續保，故其於未請領老年給付之前，應可依同條例第20條規定請領傷病給付。惟勞工保險傷病給付與老年給付同為保障被保險人因傷病不能工作或老年未工作，收入短缺後之生活，被保險人退職依規定退保並請領老年給付者，自不得依同條例同條文規定請領傷病給付（行政院勞工委員會76年12月2日臺76勞保字第4038號函）。

 

勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第58條第1項、第3項、第6項規定：「（第1項）年滿60歲有保險年資者，得依下列規定請領老年給付：一、保險年資合計滿15年者，請領老年年金給付。二、保險年資合計未滿15年者，請領老年一次金給付。……（第3項）依前2項規定請領老年給付者，應辦理離職退保。……（第6項）被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。……。」第65條之3規定：「被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時，應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。」司法院釋字第310號解釋：「勞工保險條例規定之傷病給付，乃對勞工因傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助，與老年給付係對勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，兩者性質相同，其請領老年給付者，自不應重複請領傷病給付。內政部中華民國69年6月13日台內社字第17731號函示：『被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，自不得再依勞工保險條例第20條規定，請領傷病給付』，與上述意旨相符，尚不牴觸憲法。」其解釋理由書表示：「依勞工保險條例第33條規定：『被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療不能工作，以致未能取得薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費及普通疾病補助費』，顯見傷病給付，乃對勞工因傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助。而同條例第58條第1項各款規定，被保險人參加保險之年資合計達一定年限，而退職者，得請領之老年給付，亦係對勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，兩者性質相同，其請領老年給付者，自不應重複請領傷病給付。至勞工保險條例第20條第1項前段規定『被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內，仍可享有該項保險給付之權利』，其中所稱保險效力之停止，並非以退職為唯一原因，如被保險人退職，且已請領老年給付者，自應依前開說明辦理。內政部中華民國69年6月13日臺內社字第17731號函示：『被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，自不得再依勞工保險條例第20條規定，請領傷病給付』，與上述意旨相符，尚不牴觸憲法。」二依上述法律規定及司法院解釋意旨，被保險人原則上僅能就保險期間內（即保險效力開始後停止前）發生的保險事故，請領保險給付。但考量保險事故具有持續性，為避免勞工於保險期間內發生傷病或失能事故後，產生因勞動契約終止而退保等停止保險效力的情形，影響勞工權益，乃准允得於保險效力停止後1年內，請領同一傷病的有關保險給付，以達保障勞工生活，促進社會安全的立法目的。又傷病給付與老年給付都是針對勞工因故（傷病、退職）未能取得薪資所為的補助，性質相當，自不應重複請領。被保險人已領取老年給付，辦理離職退保，且不得再行參加勞工保險者，因保險年資已經結清，又無復保可能，自不能再主張享有勞工保險的保障，應無勞工保險條例第20條規定的適用。本件上訴人已於101年11月27日請領勞工保險老年年金給付，並辦理離職退保，且不得再行參加勞工保險，勞工保險的效力已經終止。上訴人於勞工保險法律關係終止後的106年11月24日提出勞工保險職業傷害失能給付的申請，即無依據（臺北高等行政法院108年度簡上字第183號行政判決）。

 

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